什么是少精子症
少精子症是指射出体外的精液中虽然有精子，但精子总数（或精子浓度）低于正常生育力男性精液检查参考值下限。根据《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册（第5版）》的参考值，禁欲2~7 d，至少2次精液常规分析提示精液中虽然有精子，但1次射精的精子总数<39×106（或精子浓度<15×106/mL），而精液体积、精子活力、精子正常形态率等正常即可诊断为少精子症。如合并精子前向运动（progressive motility， PR）精子百分率或正常形态精子百分率低于参考值下限，诊断为少弱精子症或少畸精子症。
少精子症病因
内分泌疾病
（1）下丘脑疾病
①原发性低促性腺激素性性腺功能减退
②如选择性黄体生成素（luteinizing hormone， LH）缺乏症、卵泡刺激素（follicle- stimulating hormone，FSH）缺乏症，临床罕见，由于LH和/或FSH缺乏，可表现为少精子症或无精子症。
（2）垂体疾病
①垂体功能减退
②高泌乳素血症
③内源性或外源性性激素异常
④甲状腺功能亢进或减退
⑤肾上腺功能异常
生殖系统疾病
（1）生殖系统感染性疾病
（2）精索静脉曲张
（3）隐睾
（4）梗阻性因素
遗传因素
（1）染色体异常
（2）Y染色体微缺失
（3）基因突变
放疗后及生殖毒性药物
免疫因素
环境因素
（1）物理因素：高温、射线、微波、噪声、重金属影响睾丸的生精功能。
（2）化学因素：暴露在溴氯丙烷、有机磷、甲丙氨酯等化学制剂。
生活习惯、营养因素等其他因素
吸烟、酗酒、肥胖、不良生活习惯如紧身裤、桑拿浴、久坐等可使阴囊温度升高。
少精子症的检查及诊断
01 询问病史与体格检查
02 精液分析
样本采集时间应禁欲2~7 d，复查时每次禁欲的时间尽量恒定。应用手淫方式取精，精液完整射入洁净、广口的无毒容器中。对于严重少精子症，尤其是当精子浓度<2×106/mL时，推荐使用手工方法操作进行准确测量。
03 少精子症诊断及分级
如果第一次精液分析提示精液中虽有精子，但一次射精的精子总数<39×106（或精子浓度<15×106/mL），需要1周后复查1次精液常规，如复查仍提示同样结果，则诊断为少精子症，如复查结果在正常范围，不建议诊断为少精子症。一般认为精液中虽有精子，但精子浓度<5×106/mL为严重少精子症，严重少精子症根据精子浓度进一步分为隐匿精子症：玻片中没有精子，离心沉淀可观察到精子；极度少精子症：0<精子浓度<1×106/mL；重度少精子症：1×106/mL≤精子浓度<5×106/mL。中度少精子症：5×106/mL ≤精子浓度<10×106/mL。轻度少精子症：10×106/mL≤精子浓度<15×106/mL 。
04 生殖内分泌激素检查
一般适用于0<精子浓度<10×106/mL或伴发性功能障碍/可疑内分泌疾病的少精子症患者。内分泌激素包括FSH、LH、总睾酮、游离睾酮、雌二醇、泌乳素以及抑制素B，建议早晨空腹抽血。
05 影像学检查
06 遗传学检查
对精子浓度<5×106/mL的严重少精子症需进行染色体核型分析和Y染色体微缺失检测。对于来自近亲家系的特发性少精子症患者，可考虑行全外显子测序或男性不育致病基因芯片等方法检测精子发生相关基因以明确遗传学病因。
07 免疫学检查
抗精子抗体（anti-sperm antibodies，ASAs）在少精子症中并不常见，但对疑似有免疫学病因的患者可考虑进行检测。
08 其他辅助检查
其他辅助检查包括精浆生化检测，生殖道相关支原体、衣原体等病原微生物检测等。
少精子症的治疗
01一般治疗
减肥、戒烟、戒酒、体育锻炼能够改善异常的精子参数、激素水平以及肥胖相关的继发性性腺功能减退症（secondary hypogonadism，SH），有利于不育症和实施辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）治疗。避免长期环境暴露因素和停用影响生精功能的药物。
02药物治疗
（1）激素治疗
①继发性性腺功能减退症：首先单独使用人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin， hCG）250 IU、每周2次启动，为了达到正常血清睾酮水平，可以高达2000 IU、每周2次；如果刺激精子发生失败，可以联用FSH（75~150 IU，每周3次）。尿液提取FSH、高纯化FSH与基因重组FSH的治疗效果没有差异。SH患者较大的基线睾丸体积与睾丸体积增加值是评价促性腺激素（gonadotrophin， Gn）治疗反应、诱导精子发生的最好预后指标［26-27］（2B）。②同化类固醇激素滥用：首先停用该类药物，一般6~12个月可以改善精子数量和质量；如果没有改善，尝试使用hCG，或者联合FSH和氯米芬的其中一种药物刺激精子发生。
（2）其他药物治疗：药物治疗仍然是治疗不育症的常用手段，最好在启动治疗前找到准确病因并针对病因用药，适用于少精子症、弱精子症、畸形精子症或者同时并存前述几种异常类型的患者。如果准备进行经验性药物治疗，则药物使用时间不应少于3~6个月，覆盖1~2个精子发生周期。
①抗氧化剂治疗：能够改善精液参数、降低精子DNA碎片率，对于实施ART周期、生育力低下夫妇的活产率和妊娠率均具有正性影响。少精子症是抗氧化剂治疗的适应证之一，常用药物包括维生素E （100 mg bid/tid，口服）、维生素C （200~300 mg bid/tid，口服）、（乙酰）左旋肉碱（1 g bid/tid，口服）、辅酶Q10 （30~100 mg qd，口服）以及叶酸、锌、硒微量元素等［30-31］（2B）。
②选择性雌二醇受体调节剂（selective estrogen receptor modulators，SERMs）：推荐SERMs作为少精子症的一种经验性治疗方式，部分患者可以增加精子总数和精子浓度。常用药物包括氯米芬（25~50 mg/d，口服）和他莫昔芬（10~30 mg/d，口服）。
③芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AIs）：甾体类（睾内酯）或非甾体类（阿那曲唑、来曲唑）AIs能够增加内源性睾酮的水平、改善精子发生，显著改善睾丸功能障碍以及血清睾酮水平或睾酮/雌二醇比值降低的不育症男性的激素和精液参数。常用药物为来曲唑2.5 mg/d，口服。
（3）高泌乳素血症：不受病因影响（包括垂体腺瘤）的治疗方法包括多巴胺激动剂治疗（溴隐亭、卡麦角林、喹高利特）或者停用致病药物。常用药物为溴隐亭，2.5~7.5 mg/次，2~4次/d。
03外科干预
①手术适应证：目前对临床型精索静脉曲张合并少精子症，除外其他原因的患者，建议手术治疗，有助于达到自然受孕或者降低术后实施辅助生殖等级的目的。
②手术方式：包括开放手术、显微镜手术、腹腔镜手术和精索静脉介入栓塞术。其中显微外科精索静脉结扎术是最有效的方法，且术后并发症更少。
③疗效评估：精索静脉曲张的修复对于男性少精子症的疗效仍具有较大争议。不同的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究在临床型精索静脉曲张的男性通过手术改善临床妊娠率上结论不一。多项荟萃分析报道精索静脉结扎术可以改善少精子症患者后续ART的治疗效果，对于临床型精索静脉曲张的男性进行精索静脉结扎术可以显著改善精液参数，包括精子浓度、精子总数等。
（2）其他：例如输精管道不完全性梗阻导致的少精子症，如果女方卵巢储备功能良好，可以根据具体情况考虑实施显微镜下输精管吻合术、输精管附睾吻合术或者精道内镜手术等，根据术后精液质量和精子浓度恢复状况尝试自然妊娠或者实施ART助孕。
04ART治疗
少精子症患者经上述治疗方法无效时，推荐采用ART助孕。具体选择ART方式时需要综合考虑患者少精子症的程度、有无合并精子其他异常，如弱精子症、畸形精子症等，同时还需要综合考虑女方因素，推荐最合适的ART方案。对于非严重少精子症患者可结合女方情况选择宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI）或者体外受精（in vitro fertilization，IVF），而对于严重少精子症患者建议行卵胞质内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）。对于严重少精子症以及隐匿精子症患者考虑到ICSI时新鲜精液中的精子数量可能不够，建议可以进行生育力保存。需要根据精子质量选择合适的冻存方案。
05 中西医结合治疗
总结
（1）少精子症是不育症的原因之一，不育夫妻双方都需要配合检查。
（2）精液常规初步筛查后再行针对性的病因检查。
（3）精液分析结果解读：精液检查对生育能力评估有局限性，少精子症患者并非绝对不育；并非所有患者都能查出病因，特发性少精子症较常见。
（4）需结合夫妻双方情况选择更合理的方案，而不是仅仅治疗男方。
（5）有明确的病因针对病因治疗，通常疗效较明确；无明确病因的采用经验性治疗，疗效差异较大，一般不明确。
（6）生殖道感染应注意夫妻同治，炎症急性期避免性生活，一般抗生素需用1~2周以上。特发性少精子症一般药物治疗3个月以上，方能判断疗效。
（7）指导不育症夫妇选择易孕期同房。部分患者的少精子症呈现进行性加重甚至无精子，尽早就医并采取相应的治疗手段，可增加生育机会。
（8）改善生活方式，规律性生活，戒烟、酒，合理体育锻炼，合理膳食。尽量减少放射线、高温及有害化学物质的环境暴露。
（9）控制原发疾病，如控制肥胖、甲状腺疾病、肾上腺疾病、糖尿病以及内分泌异常等疾病。
